本期嘉宾:刘国恩

嘉宾介绍:经济学博士,北大国家发展研究院经济学教授,北京大学中国卫生经济研究中心主任,博士生导师,研究方向为健康与发展经济学,国家医疗体制改革,以及医药经济学。[详细]

问答

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为什么“看病难”难以解决?

刘国恩:造成目前医疗服务资源的配置,和医疗服务需求脱节或者扭曲的主要原因,是因为我们这个医疗服务体系本身,是以医院为中心来进行布局的。这样我们大多数的医院又是公立医院,长期以来我们已经向公立医院投资了非常多的资源。日积月累,不管是供方来看,还是需方来看,都形成了依赖医院来给我们提供大多数这种看病就医的服务的这么一个惯性。

推进公立医院改革的困难在哪里?

刘国恩:公立医院其实在所有的优势里面,它最大的优势就是人才优势。我们的医务人员要想从公立医院走出来,参与社会力量办医的工作,那就存在一个巨大的问题,就是这个事业单位编制只要一天不除,就意味着我们医务人员要付出巨大的代价,或者我们要付出巨大的机会成本。你的升迁,你的科学研究等等这些福利,都是绑定在我们的事业单位编制上的。

您如何看待以药养医的问题?

刘国恩:中国的医疗服务用于药品的比重向来就非常的高。我们在改革的前后大概比例高达50%以上。现在通过这么几年的努力,各种各样措施的推进,这个比例有所减少到40%多,有些地方改得好的可能30%多。但是总体来看,药品在医疗服务当中的比例还是非常高的,即使40%,在全球的比较当中来看也是非常高的。

您如何看待取消药品加成,改收医事服务费的试点?

刘国恩:15%加成到0加成,这是一个面上的,规定的一个收入,还有桌下的灰色的收入呢?所以我认为要想通过固定的这么一个加成比例的改变,来解决医务人员处方行为问题,是非常非常困难的,效果是非常非常有限的。我自己也有长期的思考,解决这个问题,必须要把医保对医疗服务机构的支付手段的改革综合的纳入进来,进行考虑。

您如何看待个人医保缴费比例提高?

刘国恩:我们讨论说中国的基本医疗保险不能够变成一个福利化,或者泛福利化的一项工作,应该让人们意识到这是一个保险。不能把它完全看成一个福利,不是完全由政府来包办的

互联网+对传统的医疗体系是否造成了冲击?

如果互联网医疗能够有效的提供我们百姓所需要的服务,并且还能够对传统医疗产生冲击,那人类就真的进步了。

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文字实录

导视:他曾是赤脚医生,后来成为经济学家。他为了中国的医改事业,放弃美国教职回国。他是国务院国家医改专家咨询委员会委员、北京大学中国卫生经济研究中心主任、北京大学国家发展研究院刘国恩教授。他主张重新规划公立医院整体定位,他认为,事业编制不破除,医疗资源就难以下沉,他认为中国的医疗保险不应该有政府完全包办,关于医改,他有自己独特见解。

欢迎收看,《意见中国》专访北京大学国家发展研究院教授刘国恩

【网易qy8com千亿】:看病难、看病贵的问题提出了很多年,也解决了很多年,却难见成效,您认为原因在哪里?

【刘国恩】:其实看病难看病贵的问题,随着这么多年的医疗体制改革和相关条件的改善,还是有所好转,还是有所改善的,不能说一点都没有改善。比如说从看病贵的问题来说,我们在医疗体制改革方案启动之前,就是2009年之前,那时候中国的大多数居民是没有一份正规的医疗保险的。自2009年以后到现在6年多的时间,我们基本上已经完成了一个覆盖所有居民的,高达98%的居民的基本医疗保险的覆盖体系。

与此同时,我们刚刚谈到的看病难的问题,特别是到大医院去了以后,排队挂号的现象,特别是床位的拥堵现象还是非常严重的。所以我们可以说看病难解决的程度确实不是那么的如意。

【网易qy8com千亿】:您刚刚提到的看病难的问题,那么我们应该通过什么样的手段,去推动人才和资源向基层流动,用什么样的手段去完善基层的医疗力量呢?

【刘国恩】:说到行之有效的解决方法,可能还是比较艰巨的一个任务。虽然说我们对这个问题的认识还是比较清楚,但是在解决问题的手段上还是比较艰巨的,比较具有挑战的。为什么?因为造成目前医疗服务资源的配置,和医疗服务需求脱节或者扭曲的主要原因,是因为我们这个医疗服务体系本身,是以医院为中心来进行布局的。这样我们大多数的医院又是公立医院,长期以来我们已经向公立医院投资了非常多的各种各样的资源,包括人才的资源,包括医院床位的资源,还有财务的、技术的等等。日积月累,我们事实上从不管是供方来看,还是需方来看,都形成了一个越来越依赖医院来给我们提供大多数这种看病就医的服务的这么一个惯性。

【网易qy8com千亿】:您认为推进公立医院改革的困难在哪里?

【刘国恩】我们如果希望把这个资源进行一个更好的配置的话,首先就得以医院这个医疗服务体系的中心,来进行手术性的,或者根本性的一个改革。可是我们的医院,特别是大医院又是公立医院,这就涉及到公立医院整个的定位。而公立医院我们又是事业单位编制,它就涉及到人事、涉及到管理、涉及到医疗卫生部门的相关的制度安排、涉及到区域卫生规划,甚至涉及到我们整个政府跟市场怎么来接轨,使得这个比较特殊的医疗服务市场,能够更好的满足老百姓的需求。这样看来的话,我们对公立医院的定位就得有一个更深入的认识。

还有一个主要原因,我们公立医院其实在所有的优势里面,它最大的优势就是人才优势,我们有200多万医务人员。长期以来,我们的公立医院是作为事业单位编制,医务人员自然的就变成了事业单位编制里面的人员,所以他们是单位人,是事业单位编制,事业单位编制自然也给我们的医务人员提供了很多所谓铁饭碗的这些福利待遇,包括基本的收入,包括基本的福利,还有退休以后的养老保障等等。另外还有在体制内的话,你的各种事业的发展,你的升迁,你的科学研究等等这些福利,都是绑定在我们的事业单位编制上的。

现在我们如果是希望推进公立医院的改革,目标是要解决资源要下沉,要分级诊疗,要把不属于公立医院诊疗的那部分服务,特别是门诊服务要转移到社区去,转移到社会上去的话,那你必须有相关的医务人员在社区,在基层接纳我们的患者,提供有效的、方便的门诊的医疗服务,或者全科的医疗服务。可是我们的医务人员要想从公立医院走出来,参与社会力量办医的工作,那就存在一个巨大的问题,就是这个事业单位编制只要一天不除,就意味着我们医务人员要付出巨大的代价,或者我们要付出巨大的机会成本。

【网易qy8com千亿】:您认为公立医院以药养医的形成机制是什么?

【刘国恩】:关于药品的相关政策,长期以来就是我们讨论的一个重点。因为我们中国的医疗服务用于药品的比重向来就非常的高。我们在改革的前后大概比例高达50%以上。现在通过这么几年的努力,各种各样措施的推进,这个比例有所减少到40%多,有些地方改得好的可能30%多。但是总体来看,药品在医疗服务当中的比例还是非常高的,即使40%,在全球的比较当中来看也是非常高的。

【网易qy8com千亿】:2015年中国选取了一些城市,取消了15%的药品加成,改为收医事服务费,您如何看待这个事情?

【刘国恩】:就我自己来看,我觉得药品的加成,过去是15,后来我们通过政府的干预,把15%的加成变成了0加成,同时我们来提高医疗服务,就是医生的劳务收费的比例,我觉得这个措施也算是比以前更合理的一个改进。但是我认为,改变药品加成的比例,从15%降到5%,降到0%,可能它能带来的影响还是非常有限的。为什么?因为你改变药品的加成,而不能够对进其他相关的改革,比如说我们医疗保险机构如何跟医疗服务机构,支付费用这个制度如果不改变,假如说过去的我们的大夫,在药品的处方上是因为自己的劳务没有得到很好的补偿,有很大的动力,或者很大的压力去过度的开药,开贵的药品,开大处方,你把药品的加成从15降到了0,事实上并没有根本性的改变他当时为什么要这么做的那个动力,或者生活的压力。

尽管在医疗服务上,医事服务上有所提高,这个提高的比重是不是让他们再没有那个动力,或者那个压力,去通过药品的过度使用,来获得他自己需要的收入?我自己觉得,我们是很难掌握那个度的。从理论上讲,我甚至怀疑,如果我们医务人员的劳务上升的比例不够,还可能造成他面临了更大的压力。他如果生产所需觉得自己的医疗付出没有得到更好的一个补偿的话,那你把15减成了0以后,他就可能面临了,他压力并没有减少,可能就面临两个选择,要么我就弃医从事其他的事儿,就下海了。

我们本来就面临医务人员队伍稳定的问题,现有的医务人员在流失,就是因为我们医生在中国的社会地位和经济地位相对低的一个主要原因。如果这些大夫选择说我离开这个行业,这不是使得我们本来就紧缺的医务人员队伍的发展上雪上加霜。如果他选择不离开,他就会想其他的办法, 15%加成到0加成,这是一个面上的,规定的一个收入,还有桌下的灰色的收入呢?所以我认为要想通过固定的这么一个加成比例的改变,来解决医务人员处方行为问题,是非常非常困难的,效果是非常非常有限的。

【网易qy8com千亿】:如何破解以药养医的问题?

【刘国恩】:我自己对这个问题也是长期有过思考,我认为这个问题的解决,必须要把医保对医疗服务机构的支付手段的改革综合的纳入进来,进行考虑。

我们就说药品的采购开始吧,药品的市场上,医疗服务机构是药品需求的大户,这是需求方。一个医院在采购药品的时候,这些药品都是非常标准化的,全国进行采购。既然整个产品和流通的这个过程是非常标准化的一个过程,我们是可以通过市场的竞争来完成这个药品的交易。

我觉得政府的有关部门,对药品市场的干预就变得越来越不必要,应该把药品的采购、药品的研发、生产和流通,完全变成市场行为,政府别去干预它们,它是加成20%、15%还是5%,甚至0,那是他们的事儿,那是竞争的结果,别管它。如何来控制整个医疗费用呢?我们还有医疗服务这一端。在医疗服务市场上,我们再看看医疗服务的供给方是谁,是医院,是提供我们老百姓医疗服务的医生、大夫、护士,他们是供给方,谁是需求方呢?需求方是你我这些病人。

同样一个药品,用到我们不同人的身上,效果是不同的了,这就存在我们所说的医疗服务的特殊性,医疗服务的不确定性,医疗服务的信息不对称都出来了,是在医疗服务这个市场上。在这个市场上我们就不应该倡导通过完全的市场竞争来实现,因为它的标化程度相对比较低,这个时候我们医疗保险机构,就应该发挥控费的、管理的主要的作用。

按服务来支付给医院费用,那医院就会有一个过度的使用诊疗服务的冲动和动力,那么我们应该改变按照项目支付的老的制度,把它往上提升。比如说我们如果在住院服务上,能够按照病种来给医院进行支付,那么得了一个疾病以后,到你医院里面来,不管你这个医院使用的是中药、西药,使用的是针灸还是使用的口服的,还是使用的手术,我医保部门根据大数据分析以后说,这个疾病平均就3000块钱,我给你支付,至于你采取什么措施那是你的事儿,你只要把这个病给我治好,或者治到一个我们可接受的,可比较的一个水平的时候,我们就按照病种来给你进行结算,给你支付。这个在发达国家,尤其像美国、欧洲都在广泛的使用。如果按照病种支付的时候,那医院就会去考虑,它如何在药品市场上去采购药品了,它就不会一味去使用贵的、进口的药品。

这样的话,也就是说我们发挥医疗服务机构的能动性,不要去干预它的药品市场,把这个药品市场通过这样的改革转化成它的成本重心,而不是它的收入重心的时候,这个时候政府就不需要花那么多的精力去讨论,加成是15,加成是10还是加成是5,加成是0,你讨论半天不能解决根本问题的话,我们费力不讨好,还没把问题解决,那还不如把这两个市场分开对待。如果通过什么气功、通过中医,对某些特殊疾病如果一针就可以搞定的话,我给你的费用也是3000块钱,这个时候我就不去通过老的办法来激励你使劲的开大处方了。你哪怕通过心理治疗也能够解决某些疾病的话,我也会给你3000块钱,这样子我们是以疾病来支付,这是在住院层面上。

对门诊的服务量很大,各种各样的小病很多,一次买了可能两三个疾病,在发达国家怎么处理?说那好,在门诊服务上,因为量很大,要按照病种处理就非常复杂,量太大,那么按照人头。因为门诊它不是很严重,一年平均每个人在非住院服务上,大概要花多少钱?比如500块钱、600块钱还是800块钱,我们通过大数据分析,来确定我们这个社区的民众,这个城市的民众平均花在非住院服务上的小病,感冒发烧拉肚子一年大概要花多少钱,我把人头包给你。

这个时候也是可以把我们医务人员的强大的正向的能量,积极性激活起来,你只要包给我,他觉得这也不亏,这个时候他就反应过来,为你老百姓思考,好,既然包给我,我也知道不亏,我的工作,我的思想就从过去怎么想从政府那赚钱开始,变成了一个积极的,我想办法让我管辖的这些居民,尽可能的少生病,生小病。那这样的话,我获得的收益也更大,让老百姓也会更高兴,就把他们的医疗行为就改变过来了。

所以我们如果能够把支付手段,从现在传统的诊疗项目,逐步的转移到按病种对住院服务,按人头对门诊服务,当然还有一些其他的形式,包括什么总额预付,按天计算等等。我相信我们政府就不需要忙得不亦乐乎

【网易qy8com千亿】:国务院近日提出,要适当提高个人的医保缴费比例,我们查过一个数字,在2014年财政补贴和个人缴费比例大概在四比一左右,有人说这一比例大概要降低到三比一,您如何看待这个事情?

【刘国恩】:这个关于我们基本医疗保险的筹资比例,筹资水平要进一步的提高的这个议题,其实长期都在进行的。其实按照现在来算,380块+120块就是500块左右。500块的基本的筹资水平,你能够给老百姓报销的程度,肯定是和这500块是息息相关的。老百姓肯定在享受医保过程当中,有越来越高的一个期盼,越来越高的一个诉求。比如说我得了一场大病,一个医疗费用20万,但是按照我们基本筹资水平来看,我可能最高的上限就是15万,有些地方可能是10万,老百姓这么多年来就觉得,哎呀,有这个医保,看来保障的力度还是不够,应该加大这个力度。所以政府在回应百姓,回应社会这个保障力度不够的时候,当然更多的就会考虑到我们筹资的比例和水平应该逐步的提高。

当然这个又取决于我们财政的能力和个人缴费的能力。人们讨论说中国的基本医疗保险不能够变成一个福利化,或者泛福利化的一项工作,应该让人们意识到这是一个保险,不能把它完全看成一个福利,不是完全由政府来包办的。

所以说这次政府提出来,在新的一年里面,我们可能会加大这个工作,但是这个工作过去也在做。我自己来看,即使按照政府新的说法,我们以后把个人的比例,和政府的比例控制在3比1,其实我们现在的380对120,也就是3比1的这么一个比例,并没有根本性的改变。只是说如果政府的水平提高,那老百姓的水平也要相应的提高,其实提高以后,个人提升1块钱,政府就要提升3块钱,所以说其实对老百姓来说,这还是挺划算的一个改善的。

【网易qy8com千亿】:“十二五”的时候也提出要大力发展民营医院,民营医院现在的发展状况如何?

【刘国恩】:民营医院当然就是我们所说的社会办医的一个最主要的形式,还有其他形式,包括合资,包括租赁,包括很多外包服务等等。民办医院肯定是我们社会办医的一个最主要的形式。从这几年改革的效果来看,民办的医疗服务机构的发展,还是比2009年之前要大得多。

现在我们可以看到,各个地方的民营医院的发展还是比较多的。民营医院的发展里面当然也遇到很多问题,比如说关于民营医院税收的问题;民营医院的医保问题;民营医院的进人问题,这些可能都是我们民营医院在发展过程当中面临的问题。关于医保的问题,对民营医院过去的约束是很大的,以我们北京大学国际医院为例,我们北京大学办了一个国际医院,在国际医院开业的期间,我其实到那个地方去参访过一两次,每一次我们主管的院长告诉我们,北大国际医院,这么好的品牌,这么好的条件,这么雄厚的资金,它也面临着开张以后非常困难的局面。

原因很简单,就是两个,第一个是要想以北大国际医院这个平台来招到很好的人员,不是没有,就是这些人员进来了以后,解决不了编制问题。院长告诉我说,我们招聘人员的时候,广告出去很多人申请,但是面试以后,大家都觉得很满意,他们也很想来,谈到最后一个条件说有没有编制?说没有编制,那对不起,我们不可能来,因为编制对我们的约束太大了,影响太大了。这是一个原因。

另外一个原因就是我们那么大规模的一个场所,你想想那个电费、水费要花多少钱,那么庞大的规模。如果我们的病人不能充分的使用这个资源,那么就意味着你的投资规模天天在耗损,天天在折旧,你肯定就入不敷出。可是我们病人要去那个地方,最主要的一个条件就是,我能不能够在那就医以后得到北京市医保的报销。可是根据医保的来看,它又不可能短期内马上给你进行报销,它有一个流程,听说至少都是在一年以上。那你这么大规模,几十亿、上百亿的投资进去,要耗上一年才有资格接纳保险的人群的话,你基本上就会处于非常困难的局面,如果不是亏损的局面的话。这还是北京大学国际医院,那么你可以想象很多民营医院,它新办的场所,就面临这个很具体的问题。

还好,我们2015年国家有关部门也推出了更有利于民办医院发展的一些政策,包括只要一个医疗服务机构在当地落地以后,准入的条件已经由医疗卫生部门核准了,他们医保部门就不应该再把它们以前老的规矩,要别人再运行一年再慢慢来检查,它只要是被医疗卫生部门核准来办医了,那么医保就应该把它们纳入到医保的范围内。

【网易qy8com千亿】:您如何看待近期发生的百度卖贴吧的事件?您认为互联网医疗应该如何监管?

【刘国恩】:对互联网的监管,特别是互联网医疗的监管,我觉得这是一个技术上的问题。因为它涉及到很多技术层面上的问题、法律法规的相关问题,我不是专家。但是我想总体来看,互联网是我们人类配置资源的一个新型的手段,它要比我们工业文明靠很多物理条件来配置资源更有效,这是一个基本的判断。所以我觉得不管是对哪个领域来说,我们敞开我们的双臂来迎接互联网的到来,是一个正确的态度。

互联网医疗市场,应该说还是很有前景的,尽管有很多技术上的、具体法律法规上的一些挑战,但是它对我们很多标准化程度相对来说比较高,交易成本相对来说比较低,后续的协调成本也比较少的这些医疗服务,应该很有价值的。

【网易qy8com千亿】:您认为互联网+对传统的医疗体系是否造成了冲击?

【刘国恩】:如果互联网医疗能够有效的提供我们百姓所需要的服务,并且还能够对传统医疗产生冲击,那人类就真的进步了。

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编导:赵顺

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